Où commence le dopage ? première partie

Philippe Liotard, Université Montpellier 1, France. Co-fondateur de la revue Quasimodo



Je jure par Apollon, médecin, par Esculape, par Hygie et Panacée, par tous les dieux et toutes les déesses, les prenant à témoin que je remplirai, suivant mes forces et ma capacité, le serment et l’engagement suivants:
[…] Je dirigerai le régime des malades à leur avantage, suivant mes forces et mon jugement, et je m’abstiendrai de tout mal et de toute injustice.
Je ne remettrai à personne du poison, si on m’en demande, ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion.
Dans quelque maison que j’entre, j’y entrerai pour l’utilité des malades, me préservant de tout méfait volontaire et corrupteur […]
Si je remplis ce serment sans l’enfreindre, qu’il me soit donné de jouir heureusement de la vie et de ma profession, honoré à jamais parmi les hommes; si je le viole et que je me parjure, puissé-je avoir un sort contraire!


de Pierre de Coubertin
L’olympisme est une philosophie de la vie, exaltant et combinant en un ensemble équilibré les qualités du sport, de la volonté et de l’esprit. Alliant le sport à la culture et à l’éducation, l’olympisme se veut créateur d’un style de vie fondé sur la joie dans l’effort, la valeur éducative du bon exemple et le respect des principes éthiques fondamentaux universels.


Le dopage, selon la définition adoptée en février 1999 par le Comité international olympique (CIO) est l’administration ou l’utilisation de classes prohibées de drogues et de méthodes interdites.
Selon la loi du 23 Mars 1999, le dopage est défini "comme l'utilisation de substances ou de procédés de nature à modifier artificiellement les capacités d'un sportif. Font également partie du dopage les utilisations de produits ou de procédés destinés à masquer l'emploi des produits dopants. La liste des procédés et des substances dopantes mise à jour chaque année fait l'objet d'un arrêté conjoint des Ministres chargés des sports et de la santé." Il existe cinq groupes de substances interdites : les stimulants (amphétamine, éphédrine, caféine, cocaïne...), les analgésiques centraux et narcotiques (morphine et dérivés, héroïne...), les anabolisants (nandrolone, testostérone, DHEA, bêta-2 agonistes...), les diurétiques et les hormones peptidiques et assimilées (Erythropoïetine ou EPO, hormone de croissance). Des procédés et méthodes sont également interdits comme le dopage sanguin, les manipulations pharmacologiques, physiques et chimiques. L'alcool, les cannabinoïdes, les corticostéroïdes, les anesthésiques locaux et les bêtabloquants sont pour la plupart soumis à certaines restrictions.

Pour l’administration de certains produits, se pose la question du seuil entre une médecine de rééquilibrage et une médecine de la performance
Où s’arrêtent les soins de santé et où commence le dopage? Cette frontière artificielle s’estompe sous la pression de la course à la réussite.

Or, l’éthique médicale ne se réduit pas à ces questions. Mais elles sont fondamentales pour envisager quel type d’Humanité notre civilisation s’apprête à engendrer. La société de demain se prépare au quotidien, dans le secret des cabinets médicaux. En effet, l’éthique médicale est aussi questionnée par les pratiques les plus banales qui confrontent le médecin aux attentes nouvelles de ses patients. Le médecin n’échappe ni aux mutations sociales, ni aux normes ou aux imaginaires collectifs propres à une époque. Et il doit tenter de concilier, au sein de la relation clinique, les principes des codes de déontologie et ces demandes sociales nouvelles, liées aux exigences de la société libérale en matière d’efficacité, de rendement et de performance de ses acteurs.

C’est le cas notamment du dopage sportif qui fonctionne comme l’aboutissement d’une médecine de la performance. Mais, curieusement, lorsqu’il est question de dopage, le débat se réduit à un certain nombre d’incantations: on affirme son caractère amoral au regard d’une éthique sportive illusoire, on exhorte à l’amélioration des tests, au durcissement des sanctions à l’égard des «tricheurs» et de leurs complices. Or, ce débat est mystificateur car il masque l’essentiel et renforce l’aveuglement des populations, des médecins et des pouvoirs publics à l’égard des exigences de la compétition sportive.

Adhésion du sportif
Le dopage dans les pratiques de haut niveau n’est pas l’œuvre de dangereux détraqués. Il nécessite au contraire l’adhésion du sportif qui gère individuellement sa préparation physique et son entraînement. Celui-ci est amené à utiliser quotidiennement des produits qui accroissent sa résistance à la fatigue et son potentiel musculaire, ou bien qui lui permettent de renforcer sa capacité de récupération. Le scandale qui a entaché le Tour de France en 1998 a dévoilé comment dans le cyclisme2, les athlètes s’auto administrent en toute conscience des produits interdits, afin de répondre aux exigences de la préparation et de l’enchaînement des compétitions tout au long de la saison.

Ainsi, le véritable débat éthique se situe sur l’unique plan de la déontologie médicale. Il suppose une réflexion sur les réponses apportées par les médecins aux demandes qui leur sont faites par les sportifs de tous niveaux. Car le dopage est une pratique qui se développe également chez les sportifs amateurs et chez les enfants.
Lors du 43e congrès américain sur la santé (Washington, septembre 1996), Thomas H. Murray, du Centre d’éthique biomédicale de l’Université de Cleveland, a par exemple rapporté la demande d’une mère d’administrer à son fils des hormones de croissance afin de répondre aux exigences du sport pratiqué. Cette sollicitation résulte de deux facteurs. D’une part, l’avancée des biotechnologies médicales rend possible la production d’hormones synthétiques. Par ailleurs, la course à la réussite implique le médecin dans l’adaptation de l’organisme à des impératifs d’efficacité.

Tous les codes déontologiques convergent pourtant pour condamner un médecin qui répondrait favorablement à ce type de désir. L’Association médicale mondiale3 (AMM) demande ainsi «à tout praticien de s’opposer et de refuser le recours à des méthodes» qui auraient notamment pour but «d’accroître ou de maintenir artificiellement la performance durant la compétition» ou de «modifier les caractéristiques propres à un âge ou un sexe» (Déclaration de principes pour les soins de santé en médecine du sport, adoptée en 1981, modifiée en 1999).

Médecine du «désir»
Pourtant, un certain nombre de médecins sont confrontés aux conséquences de la pratique sportive. D’un point de vue physiologique, la pratique du sport tarit les réserves naturelles, notamment hormonales. C’est le cas de la testostérone. Un entraînement intensif conduit l’organisme à épuiser les stocks de cette hormone mâle, plus vite qu’il ne les constitue. Sollicité par un athlète, un médecin peut ainsi prescrire une thérapie de complémentation, comme on administre du fer ou des vitamines à des personnes souffrant de carences. Il pallierait ainsi une déficience organique, dont il n’aurait pas à se préoccuper de l’origine (malnutrition, surmenage, pathologie…).

Il ne s’agit pas encore d’une médecine de la performance, mais d’un glissement récent des missions de la médecine. Dans les pays les plus riches et parmi l’élite des pays pauvres4, elle est sollicitée pour surmonter les conséquences des mutations sociales, fondées sur le rendement. Cette logique est également très proche, dans ses principes, des thérapies anti-vieillissement où il s’agit d’adapter les soins à l’allongement de l’espérance de vie des populations. Les traitements substitutifs d’hormones chez les personnes âgées répondent au projet de «gagner en qualité de vie ce que nous avons gagné en durée de vie», selon les mots du professeur Bruno Delignières, chef du service d’endocrinologie de l’hôpital Necker.

Ici aussi, l’ajustement hormonal résulte à la fois des avancées de la science du vivant et de la demande des patients qui sollicitent les médecins pour alléger les séquelles du vieillissement. La médecine répond ainsi à une logique d’amélioration de la vie physique. A l’instar de la chirurgie esthétique ou des thérapies de l’impuissance, dynamisées par l’apparition du Viagra, elle se mue en une médecine du «désir», aiguillonnée par les imaginaires du bien-être et de la jeunesse. La demande visant à obtenir, entretenir ou conserver un corps «performant», à l’apparence «lisse», se fait de plus en plus pressante. Il en est de même en ce qui concerne l’atténuation de la douleur, lors de l’accouchement, durant la vieillesse et, bien sûr, dans la vie quotidienne et donc dans le cadre de la pratique sportive.
On pourrait donc penser que rien ne contredit la prescription de produits visant à améliorer la qualité de vie d’un sportif sollicité par une pratique intense. Lutter contre le stress, récupérer d’une fatigue accumulée, réclamer des anti-inflammatoires pour diminuer une douleur contractée lors de la pratique deviennent ainsi des demandes légitimes, compte tenu des attentes sociales à l’égard d’un bien-être assisté par molécules chimiques.
Cependant, la testostérone et ses dérivés (notamment la nandrolone) sont précisément classés dans la catégorie des stéroïdes anabolisants et figurent au palmarès des produits les plus souvent détectés lors des contrôles anti-dopage. Administrée à forte dose, couplée à une alimentation et à un entraînement adéquats, la testostérone permet l’accroissement de la masse, de la force et de la puissance musculaires tout en développant l’agressivité et la résistance à la fatigue et à la douleur. De même, les corticoïdes permettent de repousser les limites de la fatigue et d’atténuer la douleur physique. Ces produits sont donc fort logiquement adaptés pour pallier les conséquences physiques et les impératifs psychologiques de la compétition sportive.La question du seuil se pose alors pour fixer la limite entre une médecine de rééquilibrage et une médecine de la performance. Une frontière artificielle est ainsi élaborée. Des taux sont fixés pour apprécier le degré d’apports en «compléments» et des tests médicaux quantitatifs permettent désormais de déceler les prises de quantité «déraisonnables» de produits qui ne sont donc plus interdits, mais tolérés dans une certaine limite.
Si l’on s’en tient à la déontologie médicale, il n’y a pas lieu de s’interroger pour savoir s’il y a «triche» du point de vue des règlements sportifs. Un médecin n’a pas à se situer vis-à-vis d’exigences élaborées pour des missions qui ne sont pas les siennes. Le problème posé concerne la définition de la santé à laquelle le praticien se réfère et non pas celle du dopage. Sur ce point, la déclaration de Genève de l’AMM (adoptée en 1949 et amendée en 1983) est explicite: «La santé de mes patients sera toujours ma première préoccupation».
En conséquence, il est logique qu’elle condamne les «procédés visant à masquer la douleur ou d’autres symptômes s’ils sont utilisés pour permettre à un athlète de participer à une compétition, alors qu’il existe des signes ou des lésions rendant sa participation non envisageable». Un médecin (sportif ou pas) qui agit de la sorte ne remplit pas ses devoirs vis-à-vis de ses patients (qui consisteraient à prescrire un arrêt de l’activité traumatisante) mais répond aux exigences de l’institution sportive. Le point de vue déontologique interdit au contraire la prise en compte, dans le diagnostic ou le traitement, de toute considération liée à un impératif de résultat. L’éthique médicale condamne en effet tout acte qui serait dicté par un intérêt ou une pression ne répondant pas à ce souci de santé.

Impératifs de rendement
Et c’est là que le débat est particulièrement complexe car, dans le langage courant et dans le discours sur le dopage sportif, la santé se définit comme une absence de maladies ou de séquelles organiques. Or, dès 1940, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) la définit comme un état de bien-être physique, émotionnel et social complet. L’Association canadienne pour l’éducation à la santé (Université d’Ontario) souligne que la santé n’est pas une fin en soi, mais un moyen pour accéder à un équilibre de vie. La santé serait alors une recherche de mieux-être qui intègre des dimensions sociales et culturelles liées aux aspirations individuelles. Elle serait donc éminemment subjective et variable suivant l’époque, le lieu, le sexe, la catégorie sociale, l’âge… Chaque individu définit en effet en fonction de son histoire et de son environnement culturel son rapport au bien-être, à la douleur et à la maladie.
La pratique sportive place ainsi les médecins face à un paradoxe. D’un côté, ils sont en majorité convaincus des bienfaits de l’activité physique sur l’équilibre de vie. De l’autre, ils ne peuvent que constater les effets séditieux des pratiques compétitives sur cet équilibre et sont en mesure d’y pallier chimiquement. S’ils répondent à cette demande, ils contribuent à renforcer l’aliénation des individus aux exigences de performance dont la pratique sportive n’est que l’aspect le plus spectaculaire.
Mais ils peuvent toujours, en leur âme et conscience, refuser de se prêter à ce jeu de dupe et dénoncer les conséquences des rythmes de vie imposés par l’impératif de rendement. Agir pour le mieux-être des patients passe aussi par l’éducation à des modes de vie non traumatisants. Le médecin a la responsabilité d’informer ses patients sur les origines des pathologies. Et ce qu’il fait sans état d’âme à propos d’une surcharge pondérale, d’une pathologie liée à la consommation de tabac ou d’alcool, il devrait pouvoir le faire à propos des dimensions mortifères de la pratique sportive.
En définitive, la médecine sportive préfigure la médecine de demain, une médecine au service des institutions qui agit pour accroître leur efficacité et qui risque d’engendrer une normalisation des êtres humains au plan de l’apparence (chirurgie esthétique), des qualités (diagnostic prénatal) et des contraintes sociales (exigence de performance aux plans professionnel, sexuel, sportif).